Пограничные нервно-психические расстройства. Пограничное расстройство личности Пограничное состояние: причины, симптомы и коррекционные мероприятия

… пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды .

Актуальность . В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не «невротизация» того или иного органа, а функциональное психическое расстройство… Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации… Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки. (Источник: «Медицинская газета» № 37- 27, ма1 2001 г. «Пограничные психические расстройства» Ренат Акжигитов, заместитель главного врача московской специализированной клинической больницы № 8 им. З.П.Соловьёва («Клиника неврозов»), кандидат медицинских наук).

Дефиниция . Пограничными психическими расстройствами (в возникновении которых доминирующую роль играют социальные факторы, что позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации), обозначается группа нерезко выраженных психических нарушений, характеризующихся относительной избирательностью в отношении определенных сфер психической деятельности, а также граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы (в группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим, соматическим и неврологическим заболеваниям).

Систематика . К пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06); расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4); поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5); расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Рассмотрим более подробно «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4)»: фобические тревожные расстройства (F40); другие тревожные расстройства (F41); обсессивно-компульсивное расстройство (F42); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44); соматоформные расстройства (F45); неврастения (48.0).

Клиника и диагностика . С некоторыми оговорками патологические проявления при пограничных состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий. К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза.

Для пограничных состояний характерны следующие нарушения : (1) для реактивных психозов и аффективно-шоковых реакций: чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию; (2) для непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций): астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции; (3) для невротических реакций: контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей; (4) для невротических состояний (неврозов): стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства; (5) для патологического развития личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие : (1) преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания; (2) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями; (3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; (4) наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений; (5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; (6) сохранение больными критического отношения к своему состоянию (отсутствие психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния); (7) отсутствие прогредиентно нарастающего слабоумия; (8) отсутствие личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Динамика . Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить различный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее, никогда не приводя к инвалидности.

Принципы терапии . Пациентов с пограничными психическими расстройствами врачу общей практики следует вести при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации (особенно в сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии). Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач - больной. Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – одно из самых распространенных и, в то же время, одно из самых трудноизлечимых форм расстройств личности. Больные данным заболеванием могут наносить вред не только себе. Нередко они отравляют жизнь и окружающим их людям.

Что такое пограничное расстройство личности?

ПРЛ – психическое заболевание, которое выражается в крайней эмоциональной нестабильности больного, его импульсов и чувств. Важно также, что эти обострения эмоций возникают лишь в процессе взаимодействия с другими людьми, а не сами по себе.

Именно по отношению к таким людям со стороны окружающих чаще всего употребляется слово «психопат». Тем не менее, ПРЛ – это болезнь, в которой больной не виноват. Проявления заболевания – это не природная испорченность, невоспитанность или злоба. Как и всякую болезнь, ПРЛ необходимо лечить. Ведь заболевание серьезно ухудшает качество жизни пациента. Страдает при этом не только сама личность больного, но и окружающие его люди.

Болезнь имеет несколько степеней тяжести. Если при легкой степени больные более-менее социализированы, то при тяжелой они могут быть неработоспособны, у них высока вероятность .

Иногда ПРЛ выделяют в отдельную психическую болезнь, иногда рассматривают заболевание как разновидность эмоционально неустойчивого расстройства. В МКБ-10 болезнь обозначена под кодом F60.3.

Причины пограничного расстройства

Хорошо известно, что заболевают чаще всего те люди, которые уже имеют близких родственников, страдающих данной болезнью. Наличие родственников с этой болезнью в 5 раз увеличивает вероятность возникновения симптомов расстройства.

С другой стороны, развитию пограничного расстройства способствуют перенесенные ребенком в детстве психологические травмы. Это может быть:

насилие (физическое или эмоциональное) со стороны родителей,
их или отсутствие должного внимания по отношению к ребенку,
пренебрежение родителями своих обязанностей,
потеря близкого человека,
психические расстройства у родителей,
частые скандалы в семье,
длительные расставания в детстве с близкими людьми,
запрет на выражение эмоций,
неадекватные требования к ребенку со стороны родителей,
сексуальное насилие или домогательства.

Среди больных немало воспитанников детских домов. Однако у многих больных не наблюдается каких-то психологических предпосылок или травмирующих ситуаций в детстве.

У больных ПРЛ часто выявляются некоторые отклонения в строении мозга, а также в активности отдельных его участков по сравнению с нормой. В частности, у больных наблюдается гиперактивность лимбической системы, нарушения в работе миндалевидного тела, связанные с опознаванием эмоций на лицах других людей. У префронтальной коры головного мозга, ответственной за самоконтроль, активность обычно снижена. Может быть уменьшен объем гиппокампа, что отрицательно влияет на запоминание событий, связанных с межличностными отношениями.

У пациентов с ПРЛ усиленно вырабатывается гормон стресса- . Также существуют аномалии в объемах синтеза и работе некоторых нейромедиаторов, таких, как серотонин и дофамин. Активность серотониновых рецепторов у больных может быть снижена, а «гормон радости» – дофамин вырабатывается не в ответ на положительные события, а в ответ на негативные, что побуждает больного искать ситуаций, приносящих отрицательные эмоции.

Однако не совсем ясно, являются ли эти отклонения генетически обусловленными или же возникают в период развития мозга в детстве. Вполне возможно, что генетическая предрасположенность играет свою роль, однако формирование болезни происходит под воздействием экзогенных факторов, таких, как неблагоприятная психологическая обстановка.

Кто болеет ПРЛ?

Заболеванию больше подвержены женщины. Они страдают им примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Всего же ПРЛ подвержено до 3% людей. Это огромная цифра, и поэтому многие психиатры считают, что по сравнению с другими личностными расстройствами данное заболевание общественное мнение склонно недооценивать.

В подростковом и молодом возрасте болезнь наблюдается чаще. В среднем клиническая картина пограничного расстройства формируется к 25 годам. С возрастом проявления заболевания обычно сглаживаются. Однако если заболевание выявлено в подростковом возрасте, оно обычно лучше поддается лечению. Чаще всего заболевание возникает у тех, кто вырос в неблагополучных семьях, семьях с небольшим достатком, в детских домах.

Опасность ПРЛ

Среди страдающих ПРЛ очень высокий процент самоубийств. Почти 80% больных задумываются о том, чтобы свести счеты с жизнью. Примерно каждый десятый больной доводит до завершения попытку суицида. Каждый третий самоубийца страдал ПРЛ, и есть также предположение, что значительное число остальных самоубийц также страдали этим расстройством, которые не было диагностировано при их жизни. Больные также предпринимают много неудачных попыток суицида. Наибольшее количество суицидальных попыток наблюдается в подростковом возрасте (13-15 лет).

Кроме того, очень часто люди, страдающие ПРЛ, наносят себе различные телесные повреждения.

Не меньшие страдания больные приносят и окружающим их людям. Чаще всего это агрессия психологического рода. Однако нередко больные могут применять и физическое насилие по отношению к окружающим.

У больных чаще, чем у прочих людей, развивается патологическая тяга к спиртному, наркотическая зависимость, что создает дополнительные серьезные риски для здоровья.

Симптомы

Типичные симптомы ПРЛ можно сгруппировать по 4 основным параметрам:

эмоциональная нестабильность,
импульсивное поведение,
интенсивные и нестабильные отношения с другими людьми,
нарушенные паттерны восприятия.

При эмоциональных вспышках чаще проявляются такие эмоции, как:

гнев,
печаль,
паника,
стыд.

Перепады настроения у больных могут длиться часами и даже днями. Но чаще всего смена настроений происходит очень быстро. В течение нескольких часов настроение больного может смениться с депрессивного на тревожное, а затем наступает приступ гнева.

ПРЛ-больные – это люди, которые не могут контролировать свои эмоции. Это один из главных симптомов. Любое негативное воздействие со стороны других людей, такое, как отказ в чем-то или критика, они воспринимают чересчур эмоционально и неадекватно. Однако окружающие могут и не давать никаких поводов больным для эмоциональных порывов. Одного и того же человека больные могут в отдельные моменты как любить, так и ненавидеть. Это отношение больные не оставляют внутри себя, они зачастую подвергают близких им людей настоящему террору. Больных часто мучают приступы неконтролируемого гнева, который они могут выплеснуть на окружающих людей, неважно, близких или чужих.

Другой важный симптом – боязнь быть отвергнутыми со стороны окружающих. Это отвержение может быть реальным, но чаще всего оно существует лишь в воображении пациента. Страдающие данным расстройством – экстраверты, не склонные замыкаться в себе, и плохо переносящие одиночество. При этом больным кажется, что они всеми оставлены.

Страдающие пограничным расстройством склонны выстраивать интенсивные отношения с людьми, однако эти отношения не отличаются стабильностью и носят хаотичный характер. Отношения, которые пытаются построить больные со своими партнерами, зачастую напоминают отношения между ребенком и родителем. Однако в силу естественных причин подобные отношения между взрослыми людьми невозможны, и этот фактор является провоцирующим в отношении эмоциональной нестабильности больного.

Столь же полярны и перепады отношения к себе. Большинство больных не понимают, кто они такие, и что с ними происходит. Нередко они вообще сомневаются в том, что существуют на самом деле.

Однако чаще всего больные склонны недооценивать и ненавидеть себя. Отсюда и склонность к суицидальным попыткам, к телесному самоистязанию. Больные в приступах гнева к себе нередко наносят себе порезы, ожоги, увечья, тушат сигареты о кожу, прокалывают кожу иглами. Нанесение увечий может быть как спонтанным, так и тщательно обдуманным. Некоторым это помогает ощутить реальность своего существования, свое тело. Некоторые пограничные пациенты подобным образом наказывают себя за неправильное поведение. Следовательно, ощущение боли в каком-то смысле приносит человеку удовлетворение. Вся жизнь для больного представляет собой борьбу и внутреннее нервное напряжение.

Во многом восприятие жизни при ПРЛ похоже на восприятие жизни при депрессии, однако есть и существенная разница в симптомах этих заболеваний. Если страдающий депрессией не видит в жизни ничего хорошего, то пограничный больной считает, что он вообще не живет. Кроме того, больные ПРЛ могут испытывать и глубокие позитивные эмоции, прежде всего, тогда, когда их отношения с другими людьми складываются удачно. В такие периоды жизни больные демонстрируют свои лучшие эмоциональные качества – доброту, любовь, дружелюбность, мягкость характера. В эти периоды они счастливы и полны жизненной энергии. Однако, стоит только появиться небольшой трещинке в отношениях, как позитивные эмоции сменяются чувствами ярости, гнева, обиды. А отношение к такому человеку меняется на диаметрально противоположное, иногда за несколько секунд. Тот, кто ранее представлялся ангелом, теперь кажется дьяволом. Больные воспринимают мир в черно-белых тонах, для них не существует оттенков, как в отношениях к окружающим, так и в отношении к самим себе.

Для страдающих ПРЛ жизнь на грани, игра с опасностями и со смертью обычное дело. Это проявление импульсивности их характера. Подобное свойство может выливаться в склонности к агрессивному вождению, беспорядочному незащищенному сексу, игре в азартные игры, бездумной трате денег, обжорству, алкоголизму и наркомании. Больные любят татуировать свое тело, причем очень часто в татуировках присутствует тематика смерти. Нередко рискованные и безрассудные поступки на грани являются следствием чувства внутренней пустоты и стремления ее чем-то заполнить.

Больные данным расстройством – очень ранимые люди, которых может задеть и уязвить до глубины души любое неосторожное слово или взгляд, на которые нормальные люди не обратили бы никакого внимания. Они часто страдают от пустоты и одиночества. Кроме того, это очень конфликтные люди. Из-за повышенного уровня конфликтности больные часто меняют место работы или вообще не могут ее найти. Из-за этого ощущение ненужности, отверженности всеми еще более усугубляется. Больные зачастую не способны воспринимать эмоции других людей, мотивы их поступков.

Больные также могут страдать от чувства отрыва от реальности, слышать различные голоса в голове, у них может развиваться паранойя, возникать галлюцинации. Паранойяльные мысли могут выражаться в ощущении того, что окружающие могут чем-то повредить больному. Однако в отличие от настоящей паранойи подобные идеи мимолетны и нестабильны.

Среди страдающих заболеванием немало людей с высоким интеллектом и творчески одаренных. Тем не менее, из-за неверного отношения к себе и к миру они не могут реализовать свои способности.

Импульсивное и асоциальное поведение обычно не может контролироваться больным. Однако он при этом часто осознает неправильность своих поступков, что причиняет ему большие страдания.

Течение болезни имеет волнообразный характер. Периоды обострений могут сменяться достаточно длительными периодами улучшения состояния, когда проявления эмоциональной нестабильности почти полностью отсутствуют. Это затрудняет лечение, так как если в период кризиса больной может обратиться к врачу, то после того, как наступит улучшение, лечение обычно прекращается. В результате никакого прогресса в терапии не наблюдается, так как болезнь требует непрерывного наблюдения психиатра.

Болезнь нередко сочетается с другими психическими патологиями:

генерализованным тревожным расстройством,
паническим расстройством,
неврозом навязчивых состояний,
маниакально-депрессивным психозом.

Среди прочих личностных психических расстройств одновременно с ПРЛ чаще всего встречаются следующие формы:

параноидное,
зависимое,
нарциссическое,
избегающее,
шизотипическое,
драматическое,
антисоциальное.

Также болезнь может сопровождаться:

паническими атаками,
синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Диагностика

Пограничное расстройство личности трудно диагностировать. Связано это с тем, что симптомы имеют большое разнообразие, а болезнь отличается непостоянным течением. Кроме того, она часто соседствует с другими психическими расстройствами.

Больные не так уж часто обращаются к врачу. Ведь у них редки явные отклонения от нормы – галлюцинации, бред. В происходящем больные обычно винят окружающих или обстоятельства. Окружающие воспринимают больных как испорченных, эксцентричных, невоспитанных людей, но отнюдь не как больных. Правда, страдающего заболеванием можно нередко вычислить по наносимым им себе повреждениям. Но большинство больных тщательно скрывают их от окружающих. Нередко пациенты попадают к психиатру лишь после неудавшихся суицидальных попыток.

Необходимо отделить это расстройство психики, прежде всего, от биполярного аффективного расстройства. В отличие от биполярного расстройства при ПРЛ перемены настроения происходят очень быстро и случаются по несколько раз за день. К тому же они чаще вызваны внешними событиями, а не внутренними переживаниями пациента. Тем не менее, нередко эти два расстройства сочетаются. Кроме того, необходимо дифференцировать болезнь от шизофрении, шизотипического, драматического и антисоциального расстройства, расстройства идентичности, тревожно-фобических и аффективных состояний.

Диагностируется заболевание чаще всего при помощи тестирования пациента и беседы с ним. Во время общения с пациентом врач может обратить внимание на свойственные для расстройства симптомы:

ожидание особого подхода к пациенту,
эмоциональные реакции на изменения времени встречи,
частые телефонные звонки,
неуверенность при прямом зрительном контакте,
сопротивление предлагаемым переменам.

Существенную роль играет исследование семейного анамнеза и жизненного анамнеза самого больного, опрос близких пациента. Лабораторные и инструментальные исследования имеют второстепенное значение. Большинство психиатров не скрывают от пациента правду о его болезни. Важно, чтобы он знал о том, что означает его состояние, что он не один такой несчастный во всем свете. Это поможет ему лучше справляться с приступами болезни.

Правильная диагностика патологии очень важна, так как неправильно поставленный диагноз ведет к некорректной терапии, в том числе, и лекарственной, что только ухудшает состояние пациента.

Диагностические критерии DSM-5

Согласно критериям классификации DSM-5, симптомы ПРЛ выглядят так:

патологический страх перед одиночеством, боязнь быть покинутым и отверженным и склонность прилагать чрезмерные усилия для противодействия данной угрозе (реальной или мнимой);
установление интенсивных и одновременно нестабильных межличностных отношений, сопровождающихся чередованием моментов идеализации и обесценивания других людей, вовлеченных в эти отношения;
неверная самоидентификация;
импульсивность, выражающаяся в поступках, направленных на причинение себе вреда (как минимум, в двух различных сферах);
суицидальное поведение или акты физического самоповреждения;
переменчивость настроения, кратковременные приступы тревоги и раздражения;
чувство опустошенности и скуки, бессмысленности собственного существования;
эпизодические проявления сильного гнева или невозможность контролировать чувство гнева, что выражается в агрессивном поведении;
эпизодические параноидные идеи преходящего характера, подозрительность, чувство деперсонализации.

Для того, чтобы диагностировать болезнь, необходимо, чтобы у больного наблюдалось как минимум 5 из перечисленных симптомов

ПРЛ-психиатрия: что это такое?

ПРЛ – трудноизлечимое заболевание. Полное излечение маловероятно, терапия направлена лишь на то, чтобы научить больного контролировать себя, повысить уровень социальной адаптации, снизить выраженность симптомов. Главная методика лечения – психотерапия. Психологическая помощь позволит больному изменить мнение о себе и отношение к себе, свой образ жизни, научиться справляться с эмоциями, защищать себя от тревог и стрессов, уменьшить проявления импульсивности, научить ладить с окружающими. Важно, чтобы пациент мог бы обсуждать с врачом свои проблемы и совместными усилиями находить их решения.

Если пациент страдает от алкогольной зависимости или зависимости от наркотических веществ, эти состояния также требуют лечения. При психотерапевтическом лечении важно чтобы между пациентом и врачом установились бы доверительные отношения, чтобы пациент мог бы без опаски рассказывать врачу о своих чувствах. В противном случае эффект от лечения будет нулевой. Если же доверительной связи между врачом и пациентом установить не удалось, то лучше всего подобрать другого специалиста.

Близким больного также может потребоваться квалифицированная консультация психотерапевта – для того, чтобы знать, как вести себя с пациентом, и как преодолевать сложности, возникающие в результате его болезни.

Лечение обычно проводится в домашних условиях, госпитализации пациента не требуется. Исключение составляют лишь ситуации, когда очень велик риск суицидального поведения или нанесения пациентов себе физического вреда. Также госпитализация может потребоваться при лечении наркотической или алкогольной зависимости.

Терапия пограничных состояний – небыстрый процесс. Нельзя сказать заранее, сколько он займет, и завершится ли успехом вообще. Кому-то могут потребоваться месяцы, а кому-то годы для того, чтобы ощутить положительные изменения в своем состоянии.
Существует два метода лечения – при непосредственном контакте психиатра с больным и в рамках групповой терапии пациентов с ПРЛ.

Лекарственные препараты назначаются редко. Некоторый эффект имеют нейролептики и нормотимики, при сопутствующих депрессиях назначаются , при выраженной тревожности – транквилизаторы.

Нельзя заранее предсказать, будет ли успешной терапия. На это влияет много факторов – тяжесть заболевания, возраст пациента, уровень его социальной адаптации, профессиональной самореализации, отношения в семье, готовность близких помогать больному, желание самого пациента.

Как следует общаться с больными?

Жизнь рядом с пограничным больным будет представлять большую сложность для его близких, если они не будут понимать, что руководит им, как необходимо вести себя с ним. Прежде всего, в конфликтной ситуации нельзя поддаваться соблазну реагировать так же, как и больной, отвечать агрессией на агрессию. Необходимо предложить человеку обсудить ситуацию спокойно. Нельзя поддаваться эмоциям и в то же время следует сохранять контакты с человеком. Ни в коем случае нельзя при конфликте отталкивать от себя больного.

С другой стороны необходимо осознавать, что эмоции, проявляемые больным, совершенно искренни, это не хитрость с целью привлечь к себе внимание, не попытка манипулировать. Поступки и действия больных могут быть неадекватны, однако эти люди действительно верят в то, что испытывают. Поэтому неверной будет тактика ухода, оставления больного один на один со своими чувствами. Больной не успокоится сам по себе, наоборот, его чувство одиночества и покинутости только усилится.

Конечно, само по себе правильное поведение по отношению больному не способно излечить его, однако при этом не создаются предпосылки к усугублению симптомов. Лучше всего помогает общению с больным уверенность в себе. Если же человек не уверен в себе, и сам не может адекватно вести себя в конфликтных ситуациях, то ему будет очень сложно наладить контакт с пациентом.

Профилактика

Предпосылки к развитию болезни формируются еще в раннем детстве. Поэтому правильное воспитание ребенка поможет предотвратить возникновение данной патологии. Ребенок должен быть огражден от психологического и, тем более, физического, насилия. Между ним и родителями должны быть установлены доверительные отношения. Нельзя запрещать ребенку выражать свои эмоции. При тяжелых событиях в жизни ребенка, таких, как утрата близких, развод родителей, необходима помощь детского психолога. На малейшие симптомы девиантного поведения, такие, как стремление к самоповреждению, бездумные и опасные поступки, употребление наркотиков и алкоголя в подростковом возрасте необходимо обращать самое пристальное внимание.

Согласно МКБ-10 (Международная Классификация Болезней) пограничное расстройство личности относится к категории патологий психического характера. Сложность диагностики этого заболевания объясняется схожестью клинических симптомов с такими болезнями, как психоз и невроз. Важно обратить внимание, что развитие патологии является причиной появления склонности к суициду, что сильно осложняет терапию . В данной статье, мы предлагаем рассмотреть различные пограничные психические расстройства и их характерные отличия.

Пограничные психические расстройства находятся на самой грани между состоянием здоровья и состоянием болезни

Описание патологии

Пограничное психическое расстройство – сложное заболевание, что является причиной появления проблем, связанных с нарушением восприятия окружающего мира. Для этого заболевания характерны изменения в поведенческой модели больного. Повышенная тревожность, отсутствие доверия к окружающим, импульсивное поведение, частые перепады настроения – лишь часть основных симптомов этой болезни. По словам специалистов, данное личностное расстройство обладает устойчивым характером и почти не поддается психотерапевтическому воздействию.

Первые признаки патологии проявляются в школьном возрасте, до вступления в пубертатный период.

Согласно медицинской статистике, процент распространенности этого недуга составляет три балла. Чаще всего признаки болезни наблюдаются у представительниц прекрасной половины человечества. Трудность своевременного выявления патологии объясняется тем, что на первом этапе многочисленные проявления болезни имеют слабую выраженность.

Личностное расстройство развивается на фундаменте пограничного состояния психики. В психиатрии ПСП рассматривается как состояние между нормой и психическим расстройством . Таким образом, данная патология является отклонением чаши весов в сторону тяжелой болезни. О том, что индивид находится в пограничном состоянии, могут указывать определенные признаки. К таким признакам относится склонность к депрессии, и повышенной тревожности, что приводит к изменению в поведении. На фоне проблем, связанных с нарушением восприятия окружающей реальности, больной стремится к уединению и изоляции от социума.

На определенном этапе наблюдаются проблемы с объективной оценкой собственной личности. Часть пациентов демонстрирует неадекватно завышенную самооценку, что выражается твердой верой в свою уникальность и непогрешимость. У других больных наблюдается склонность к самокритике и самоуничижению, что только усиливает выраженность депрессивного синдрома. На фоне психических нарушений наблюдаются трудности во взаимоотношениях с окружающими людьми. Пограничные личности склонны идеализировать окружающих, после чего, резко изменять свое отношение в противоположную сторону. В поведенческой модели начинает преобладать импульсивность, которая проявляется в виде ярких эмоциональных всплесков.

Пограничное расстройство личности относится к эмоционально неустойчивому состоянию, для которого характерна импульсивность, низкий самоконтроль и эмоциональность

По словам специалистов, многие больные часто наносят вред своему здоровью, не имея на то обоснованных причин. Пограничное состояние можно охарактеризовать как склонность к частой смене половых партнеров, экстремальным видам спорта и булимии. Развитие патологии сопровождается повышенной тревожностью и приступами панических атак. Во время приступа паники наблюдаются следующие соматические симптомы:

недостаток воздуха;
ускоренный сердечный ритм;
тремор конечностей;
приступы головокружения и предобморочное состояние;
стремительное увеличение показателей артериального давления.

Следует обратить внимание на то, что панические атаки не входят в перечень психопатических проявлений. Однако этот симптом требует повышенного внимания. Частота эпизодов и выраженность их проявления являются веским аргументом для обращения за консультацией специалиста.

Причины развития

На сегодняшний день отсутствуют научно обоснованные факты, касаемо причин развития пограничных личностных расстройств . По словам специалистов, существует множество различных теорий, которые подтверждаются косвенными доказательствами. К таким теориям относится идея о том, что причина возникновения патологии связана с нарушением концентрации определенных химических компонентов, локализующихся в области головного мозга. Также, по мнению ученых, немаловажная роль в данном вопросе отведена наследственным факторам. Согласно данным статистики, в более чем семидесяти процентах случаев, симптомы заболевания наблюдаются у женщин.

Пограничное расстройство личности – это заболевание, тесно взаимосвязанное с характером человека. По мнению специалистов, в условную группу риска входят люди, что пессимистично смотрят на окружающую реальность, страдают от низкой самооценки и повышенной тревожности. По словам психолога, причиной развития заболевания могут быть психотравмирующие события, пережитые в детские годы. Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие, кончина близких родственников и другие шокирующие события могут являться одной из причин возникновения патологии. Однако, существует немалый риск развития болезни у детей из благополучных семей.

Повышенная требовательность к ребенку или запрет выражения эмоций и чувств может привести к пограничному состоянию.

Существенным признаком заболевания выступает самоповреждающее или суицидное поведение, завершенные суициды достигают порядка 8-10 %

Клиническая картина

Пограничное состояние психики чаще всего диагностируется в детском возрасте. Симптомы эмоциональной нестабильности выражаются в виде повышенной чувствительности и импульсивного поведения, склонности к плаксивости и трудностей, связанных с принятием важных решений. Первые признаки патологии проявляются по достижению пубертатного возраста. Наличие комплексов неполноценности и ранимость приводят к трудностям погружения в социум. У многих пациентов отмечается буйное и агрессивное поведение, что мешает налаживанию коммуникативных связей.

Существует множество клинических признаков развития патологии. Однако для того, чтобы с точностью диагностировать расстройство, требуется детальный анализ человеческого поведения. Говорить о наличии пограничного расстройства можно лишь в том случае, когда у больного выявляется не менее четырех специфических признаков болезни:

склонность к самобичеванию и самоуничижению;
стремление к изоляции и комплексы неполноценности;
трудности в построении коммуникативных связей;
изменчивая модель поведения и признаки импульсивности;
трудности с принятием собственной личности и отсутствие самоуважения;
резкие перепады настроения и боязнь одиночества;
беспричинная агрессия и приступы гнева;
повышенная чувствительность к раздражающим факторам и склонность к самоубийству;
нарушение в восприятии окружающей реальности.

Пограничное расстройство личности, симптомы которого приведены выше, развивается постепенно. Все вышеперечисленные клинические проявления являются неотъемлемой частью модели поведения больного человека. Из-за проблем, связанных с нарушением восприятия, незначительное влияние внешних раздражителей может привести к возникновению депрессии. В подобном состоянии человек не должен оставаться один на один со своими трудностями. Для того чтобы предупредить появление мыслей о самоубийстве, следует уделять больному как можно больше внимания и заботы.

Важно отметить, что из-за низкой самооценки, большинство больных воспринимают себя отрицательными личностями, что является причиной страха быть отвергнутым обществом. Подозрительность в сочетании с недоверчивостью мешает построению коммуникативных связей и дружеских отношений. Все вышеперечисленные факторы оказывают влияние на проявлении истинных чувств и эмоций. Фраза: «Я испытываю ненависть к себе и окружающим, но мне нужна ваша поддержка и внимание» — наиболее точно описывает внутреннее состояние человека с этой патологией.

Из 100 человек двое имеет пограничное расстройство личности

Дифференциальная диагностика

Пограничное состояние психики имеет множество схожих черт с психозом и невротическим расстройством. Именно поэтому основой диагностических мероприятий является дифференциальное обследование. Для пограничного расстройства характерны нарушения в области эмоционального восприятия. Разница этого заболевания с неврозом заключается в том, что при последнем, процесс обработки информации не затрагивается патологией.

Невротическое расстройство является полностью обратимым процессом, которое оказывает определенную степень влияния на личностную структуру индивида. Многие больные осознают наличие внутренних проблем, что позволяет им своевременно обратиться за медицинской помощью. При пограничном состоянии психики, индивид не воспринимает особенности своего поведения, как нечто ненормальное. Большинство поступков и реакций больного воспринимаются как норма, что значительно осложняет процесс лечения.

Невротические расстройства являются результатом сбоя в работе нервной системы, на которую оказывают сильное воздействие стрессовые факторы, эмоциональные переживания и длительное напряжение. Невроз выражается в виде навязчивых состояний, панических атак и истерии.

Психоз – психическая патология, что проявляется в виде неадекватного поведения, вызванного проблемами, связанными с восприятием окружающей реальности. Для данного заболевания свойственна нестандартная реакция на действие внешних раздражающих факторов. Болезнь сопровождается появлением бредовых идей, приступов галлюцинаций, зацикленности и странного поведения.

По словам специалистов, связь между психозом и пограничным психическим расстройством довольно глубока. Развитие каждого из вышеупомянутых заболеваний сопровождается психическими нарушениями, что негативно отражаются на уровне социализации. Также причины появления этих болезней связаны с влиянием психотравмирующих факторов и плохой наследственностью. По мнению специалистов, отсутствие своевременно принятых мер, при возникновении психоза, может привести к трансформации этого заболевания в пограничное расстройство.

Психоз и ПРЛ – относятся к категории болезней, что не поддаются лечению. Все применяемые терапевтические меры позволяют лишь купировать симптомы патологии, что увеличивает длительность ремиссии.

Пограничное расстройство личности в пять раз чаще отмечается у тех людей, чьи родственники страдали этим недугом

Методы терапии

Лечение пограничного расстройства личности довольно специфично, поскольку не существует узконаправленных фармакологических средств, способных устранить патологию. Главная задача комплексного лечения – устранение симптомов заболевания, которые осложняют привычную жизнедеятельность. В большинстве случаев, рассматриваемая патология сопровождается депрессивным синдромом, поэтому курс терапии начинается с приема антидепрессантов. Препараты из этой категории помогают восстановить психоэмоциональный баланс и улучшить состояние больного. Из данной категории медикаментозных средств, следует выделить медикаменты, входящие в группу СИОЗС, поскольку их действие наиболее безопасно для организма.

В сочетании с антидепрессантами применяются противотревожные медикаменты из группы анксиолитиков, стабилизаторы настроения и антипсихотические средства. В состав комплексной терапии входит психотерапевтическое воздействие, которое направлено на проработку внутренних конфликтов. Работа с внутренними проблемами помогает достичь эмоционального равновесия и стойкой ремиссии. Важно отметить, что главной составляющей подобного лечения является уровень доверия пациента к врачу. Только при наличии доверия, больной сможет высказаться об испытываемых чувствах и переживаниях.

Основная задача психотерапевта – помощь пациенту в поиске собственного «Я», моделирование ситуаций, вызвавших развитие патологии и поиск выхода из них. Каждый случай пограничного расстройства рассматривается в индивидуальном порядке, где стратегия лечения подбирается на основе детального анализа поведения больного.

Отсутствие своевременно принятых мер, может стать причиной появления у больного зависимости от приема наркотических средств и алкогольных напитков. Помимо этого, развитие болезни может стать причиной ожирения, заболеваний пищеварительных органов, стремления к одиночеству и социальной изоляции. Одним из самых катастрофических осложнений рассматриваемого заболевания является появление мыслей о самоубийстве и попытки суицида.

Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в значительной мере условно, а точнее говоря, жаргонно. Оно вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недостаточно изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат различные этиологические и патогенетические факторы.

Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.

Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.

Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.

Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.

Наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.

Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.

Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:

Психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

Прогредиентно нарастающего слабоумия;

Личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы - нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.

С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»), F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения.

Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX столетия. До этого после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер), а невыраженные колебания настроения - в рамках циркулярного психоза и его особого варианта - циклотимии. С точки зрения Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией...». /1- С. 466/ Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься «малая психиатрия». К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й («психопатии») и 11-й («психогенные реакции») разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.

Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств нуждаются во многом в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того, что эти больные не представляют, как правило, социальной опасности для окружающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические средства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой - отделяет их от больных эндогенными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.

Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объединяемых схожестью тенденций развития синдромогенеза . Часть больных находится под наблюдением врачей - психиатров или психотерапевтов, большее же число, как свидетельствует специальный эпидемиологический анализ, не получают специализированной и квалифицированной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вследствие непонимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за отмечающегося у некоторых больных и их родственников страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим социальных ограничений.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.

Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения - философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А.С., 1940; Гуревич М.О., 1945; Снежневский А.В., 1960; Рохлин Л.Л., 1971, и др.; Носhе, 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. А.В. Снежневский (1960), исходя из степени полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет 6 диапазонов расстройств, характерных для неврозов и психопатий, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, симптоматических психозов (делирий, аменция и т.д.), генуинной эпилепсии и, наконец, для психозов, возникающих при грубоорганических поражениях головного мозга. При этом специфичность синдромов, с его точки зрения, отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.

Следует отметить, что F. Freychan (1959), исходя из анализа терапевтических возможностей, делил все психопатологические расстройства на 5 основных групп, близких к диапазонам А.В. Снежневского: шизофрения, аффективные нарушения, острые церебральные синдромы, психоневротические расстройства и нарушения поведения. С учетом особенностей пограничных форм нервно-психических расстройств важно отметить, что в обеих упомянутых группировках невротические и психопатические нарушения («нарушения поведения») рассматриваются как отдельный диапазон (основная группа) психопатологических проявлений.

E. Kraepelin (1920) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования мозга» в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов (регистров, по E. Kraepelin), не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями (рис. 1).

Рис. 1. Деление синдромов на основе их полиморфизма и избирательности (по А.В. Снежневскому, 1960).

Важное значение приобретают в связи с этим катамнестические наблюдения «непсихотических» больных, свидетельствующие о практической редкости перехода патологического процесса с «невротического» уровня на «психотический». Так, например, O. Bratfos (1970), изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 - с диагнозом невротического состояния, 919 - психопатии, остальные 315 - с неврозо- и психопатоподобными состояниями), поступивших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (т.е. патология иного «уровня») наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах здоровых лиц. При этом бОльшая частота переходов в психоз была свойственна больным с неврозо- и психопатоподобными нарушениями, у которых во время манифестации заболевания имелись тенденции к психотическим расстройствам. В случаях «бесспорного невроза» трансформации клинической картины в «психоз» не наблюдалось. Об этом же свидетельствуют наблюдения И.Л. Кулева (1964), М.И. Буянова (1968), Л.И. Кругловой (1972) и других исследователей, специально занимавшихся клинико-психопатологическим анализом катамнеза различных групп больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича (1940), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.

Выделение предпочтительных синдромов (в том числе и невротических), обусловленных определенным «уровнем поражения», в известной мере соответствует взглядам J. Jackson (1926) о сложившихся в процессе эволюции уровнях и системах мозга, подвергающихся во время психического заболевания диссолюции с поражением одних (более высших) и высвобождением других (низших). J. Jackson, как известно, пытался рассматривать основные психические расстройства, учитывая степень дезинтеграции психической деятельности при неврозах, шизофрении и деменции, т.е. невротические психопатологические образования были им вынесены за рамки более выраженных психических нарушений.

«Неоджексонисты» - группа французских психиатров, возглавляемая Н. Еу (1958, 1962), сохраняя джексоновскую идею эволюции и диссолюции мозговых функций, различают в психозах негативные (дефицитарные) и позитивные (патологически продуктивные) симптомы. В настоящее время эти понятия стали в психиатрии практически общепринятыми. Если негативные симптомы (минус-симптомы) представляют собой симптомы выпадения (например, деменция), то позитивные возникают за счет высвобождения, усиления активности глубоких «слоев» нервной деятельности, в норме «заторможенных» и «подконтрольных», что ведет к появлению психопатологической продукции, особенно ярко выступающей в галлюцинаторных и бредовых состояниях.

И негативные, и продуктивные психопатологические образования в таком их понимании существуют в единстве и по существу являются выражением пораженной и извращенной психической адаптации. Что касается пограничных форм психических расстройств, то они, по-видимому, не нашли своего четкого места в ряду негативных и позитивных психопатологических образований у Н. Еу и его последователей.

Учитывая включения в число «пограничных» многочисленных групп больных прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании «психические» нарушения как бы «разбавляются» неврологическими расстройствами, более «престижными» для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, «психоневрологом», лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической «подделки» заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки их на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.

В настоящее время в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от «двойной бухгалтерии» в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название «пограничные психические расстройства» . Они как бы разделяют состояния психического здоровья (нормы) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.

В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия - развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.

Понятие пограничных психических расстройств возникло в нозоцентрическом подходе к определению состояния здоровья, в котором любое отклонение от какой-либо нормы трактуется в терминах патологии и болезни. По мере развития клинической психологии многие не столь существенные (в сравнении с грубыми нарушениями психической деятельности) отклонения от нормы нозоцентрически мыслящие психиатры начали расценивать как промежуточные состояния между здоровьем и тяжелым психическим заболеванием. Пограничные, с этой точки зрения, значит находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т. е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает т. н. «невротический уровень» нарушений психической деятельности или поведения, при которых:

а) сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;

б) болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;

в) нарушение вызвано психологическими (характерологические особенности личности), а не органическими причинами.

Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу. Как отмечает отечественный психиатр Ю. А. Александровский, между здоровьем и пограничным психическим расстройством невозможно установить никаких четких границ, поскольку на психическом уровне норма не имеет строгих объективных критериев /2/.

Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде.Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптация вызывает психотические (бред, галлюцинации, автоматизмы), а в других - невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.

Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве важнейшей основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.

Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации (связанный с недостаточным использованием возможностей ее нахождения, восприятия, анализа и синтеза, хранения и применения) приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.

На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизны, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.

Важную роль в информационном обмене между организмом и средой играют эмоции (почему нарушения эмоциональной сферы при пограничных состояниях возникают в первую очередь). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бесконечному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональное состояние не только влияет на поведение, но и зависит от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоции определяют валентность системы отношений человека как направленной социально зафиксированной связи личности с окружением. Именно поэтому качество отношений, связанное с личностно-типологическими характеристиками человека, также определяет нарушения системы адаптации и, следовательно, развитие пограничных состояний. А эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психотических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).

Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии.При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы - идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные).

Проблема заключается в том, что при нарушениях биологического гомеостаза (органические психические нарушения) действует такой же механизм невротических реакций (отсюда попытки выделить в отдельные таксономические единицы - сопутствующие синдромы - неврозоподобные и психопатоподобные состояния, возникающие при различных заболеваниях).

Невротические реакции, невротические состояния и невротические развития личности являются узловыми пунктами динамики пограничных психических расстройств. Общая схема их развития такова: психическая травма (действие личностно значимой, отрицательно эмоционально окрашенной информации) приводит к невротической реакции; в свою очередь, при сохранении психотравмирующих ситуаций такие реакции складываются в стабильные состояния и приводят к дезадаптации социальной системы личности, в результате чего невротическое реагирование расширяется на другие стимулы; со временем психические переживания соматизируются. При наличии же конституциональной предрасположенности возникают патологические изменения в личности (психопатии). Однако сами по себе психопатические черты характера не являются болезненными проявлениями. Они становятся таковыми только под влиянием дезадаптирующих воздействий, когда происходит декомпенсация системы взаимодействия личности и среды.

Основная методологическая проблема в связи с пограничными психическими состояниями заключается в том, что на практике и неврозы, и психопатии, и органически обусловленные личностные изменения при различных соматических состояниях имеют сходные нейрофизиологические механизмы развития и сходные поведенческие формы выражения (симптомы). При этом патологические нарушения поведения внешне ничем не отличаются от нормальных поведенческих реакций человека в текущих ситуациях психоэмоционального напряжения.

В изолированном виде симптомы пограничных расстройств встречаются очень редко. По ведущим признакам традиционная отечественная клиническая психология выделяет основные типы неврозов: неврастению, истерию, психастению и навязчивые состояния.Однако деление это достаточно условное и проблематичное, поскольку в каждом конкретном случае симптомы всегда группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от личностных особенностей человека.

Понятие невроза было разработано в рамках биомедицинской модели психических болезней. Первоначально неврозом во французской школе психиатрии и клинической психологии называли нарушения нервной деятельности («болезнь нервов»). Затем этим термином стали обозначать целый спектр различных психических нарушений, для которых не удавалось обнаружить какого-либо органического расстройства в качестве ведущей причины наблюдаемого дефекта (отклонения в поведении). При этом всегда полагалось, что органическое расстройство непременно имеется, однако его трудно обнаружить и доказать причинно-следственные отношения между ним и видимым отклонением.

Начиная с работ З. Фрейда, неврозом (иногда - психоневрозом, чтобы провести четкое разграничение между неврологическим и функциональным нарушением) называют разнородную по своим проявлениям группу функциональных расстройств, имеющих общую характеристику - выраженное состояние тревоги.Сюда были отнесены такие нарушения психики и поведения, которые хотя и доставляли дискомфорт пациентам, были болезненными и мучительными для них, однако протекали легко, поскольку они не искажали базовых процессов восприятия и мышления, удерживая людей от грубых нарушений социальных норм.

В качестве основной причины невроза З. Фрейд видел внутриличностный бессознательный конфликт, который служит причиной хронического тревожного состояния и заставляет пациента прибегать к использованию защитных психологических механизмов. Проявление вытесненного содержания внутриличностного конфликта в конечном счете и выражалось в психических и поведенческих симптомах.

В рамках психодинамической концепции невроза выделяют следующие его виды:

Тревожный;

Фобический;

Обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);

Истерический;

- (псих-) астенический;

Ипохондрический;

Депрессивный (невротическая депрессия);

Деперсонализированный;

Невроз характера;

Нарциссический невроз;

Невроз внутреннего органа (конверсионный) и т. д.

В отечественной науке базовым является определение невроза, данное психиатром В. А. Гиляровским:

Невроз - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к переработке (преодолению) возникшей ситуации и компенсации нарушений.

В этом определении акцент делается на длительной переработке личностью неразрешимой проблемной ситуации и неспособности адаптироваться к имеющимся условиям. Неспособность адаптации к сложным жизненным обстоятельствам складывается, по мнению отечественных авторов, из «слабости» психофизиологических механизмов (органического дефекта), особенностей развития личности, а также провоцирующих факторов, вызывающих сильное психическое напряжение /25/.

Особое значение в отечественных и психодинамических концепциях невроза придается процессу личностного развития.В качестве причинных факторов выделяют задержки психологического развития на различных возрастных этапах. Например, в качестве личности, склонной к невротическим реакциям, в психоанализе выделяют взрослого человека с «анальным характером». Личность с «анальным характером» - это человек, задержавшийся на анальной стадии развития личности по З. Фрейду и устойчиво демонстрирующий свойственные этой стадии характеристики поведения (упрямство, скупость, чрезмерная аккуратность). Возникающая в результате задержки на одном из этапов негибкая стратегия поведенческих реакций на изменяющиеся социальные ситуации (поскольку репертуар реакций оказывается ограниченным) и приводит к невротизации - развитию какого-либо невроза.

Другим причинным фактором невроза считают «психическую травму», тяжелую соматическую болезнь, эмоциональную депривацию в процессе общения со значимыми людьми (в первую очередь родителями, если речь идет о ребенке).

Критическими возрастами,предрасполагающими к развитию невротических реакций и неврозов, является период 7-11 лет, когда начинает активно формироваться аффективная сфера личности, и период 11-14 лет, когда активно развивается идеаторная (имеющая отношение к идеям, когнитивная) сфера личности /47/.

Для этапа формирования аффективной сферы личности характерны непосредственность и неустойчивость эмоциональных реакций, их быстрая смена, преимущественный интерес к текущим событиям и недостаточная оценка будущего. Если в этом возрасте (7-11 лет) ребенок переживает психическую травму (потеря родителей, конфликт между папой и мамой, развод родителей, длительная отлучка одного из родителей, соматическое заболевание, связанное с длительным пребыванием в больнице), то высока вероятность задержки аффективного развития. В дальнейшем эта задержка приведет к развитию в структуре личности эмоциональной неустойчивости, непосредственности реагирования на внешние события и, соответственно, к трудностям адаптации, к снижению способности адекватной оценки ситуации и построения планов на будущее.

На этапе развития идеаторной сферы личности сознание ребенка обогащается различными понятиями, развивается способность к умозаключениям, к построению долгосрочных планов действий. Подросток начинает самостоятельно мыслить, подвергать обсуждению те или иные факты, вскрывать закономерности социальной жизни. При возникновении психотравмирующих ситуаций в этом возрасте (11-14 лет) может снижаться интерес к окружающему, наблюдаться подавление эмоциональной связи с происходящими событиями из-за неприятных переживаний по поводу возникающих мыслей, идеи становятся оторванными от реальности. Внешне подросток с психотравмой кажется окружающим рано повзрослевшим, сдержанным, он стремится много читать, рассуждать о сложных проблемах. Однако на самом деле такое развитие создает предрасположенность к формированию в будущем невроза навязчивых состояний.

Большую роль в возникновении отклонений в развитии личности, могущих привести к развитию неврозов, играет система отношений в семье ребенка и характер воспитания,принятый в этой семье /11/.

В психодинамическом подходе больший акцент делается на характере детско-родительских отношений как ведущей причине неврозов. Отношение к ребенку рассматривается в глобальном аспекте принятия/непринятия (принятия/отвержения). С глобальным отношением к ребенку связано удовлетворение его базовых потребностей. В отношениях принятия и адекватной заботы, истинной любви (когда родители реагируют не только на витальные - голод, жажда, удовлетворение телесных потребностей, - но и на эмоциональные нужды ребенка), ребенок не испытывает тревоги за свое будущее, адекватно познает мир и научается конструктивному взаимодействию с ним. Постоянное проявление заботы является особенно важным для развития такой функции «Я», как способность без опаски откладывать удовлетворение потребностей (postpone gratification)вследствие развития у личности уверенности в мире и доверия к нему. Способность откладывать удовлетворение потребностей позволяет человеку строить зрелые межличностные отношения, защищенные от срывов и чрезмерных эмоциональных переживаний.

В отечественной психологии больший акцент в объяснении факторов, предрасполагающих к развитию неврозов, делается на системе воспитательных мероприятий. При этом под неадекватным воспитанием понимается не столько сам стиль, сколько шаблонное, негибкое использование какого-либо одного из вариантов воспитательных воздействий без учета реальных обстоятельств. Наиболее частой причиной невротического развития личности считается воспитание в виде гиперопеки (гиперпротекции), которая может проявляться как «доминирующая» или «потворствующая», а также противоречивый стиль воспитания /11/.

Воспитание в виде доминирующей гиперопеки обязательно включает особую систему разрешительного или ограничительного контроля над поведением ребенка. Родители исходят из предпосылки, что они лучше, чем ребенок, знают жизнь, опытнее его, поэтому в любых обстоятельствах заранее стремятся обеспечить ему наилучшее решение любых проблем и преодоления препятствий, беря все трудности на себя и лишая ребенка права выбора. При доминирующей гиперопеке родители сами выбирают ребенку друзей, организуют его досуг, навязывая свои вкусы, интересы, нормы поведения. Эмоциональные отношения здесь обычно сдержанные. Строгость, контроль, подавление инициативы ребенка мешают развитию отношений привязанности и формируют только страх и почитание обладающих властью.

К доминирующей гиперопеке относится и воспитание в условиях высокой моральной ответственности.Здесь повышенное внимание к ребенку сочетается с завышенными требованиями по отношению к его личности и поведению. Эмоциональные отношения с родителями при этом более теплые, однако ребенок ставится в условия, когда он должен во что бы то ни стало ради этой любви оправдывать завышенные ожидания родителей. В результате такого воспитания возникает страх перед испытаниями, что вызывает неадекватное ситуации психическое напряжение.

В воспитании по типу потворствующей гиперопеки («кумир семьи»),напротив, любые желания ребенка оказываются в центре внимания, просчеты и проступки ребенка не замечаются. В результате у ребенка формируется эгоцентризм, завышенная самооценка, непереносимость трудностей и препятствий на пути к удовлетворению желаний. Такая личность испытывает сильные отрицательные переживания при столкновениях с реальностью, поскольку лишение привычной атмосферы почитания и незатрудненного удовлетворения желаний вызывает социальную дезадаптацию.

Наконец, невротическому развитию личности способствует противоречивый стиль воспитания, когда в одной и той же ситуации к ребенку предъявляются противоположные требования. Противоречивый стиль воспитания характеризуется альтернирующими (перемежающимися) эмоциональными отношениями между родителями и ребенком и неконгруэнтностью общения.

Перемежающиеся эмоциональные отношения - это непоследовательные, немотивированные эмоциональные проявления, когда похвала или упрек зависят исключительно от настроения родителя, а не от ситуации и поведения ребенка.

Неконгруэнтность общения - несоответствие слов родителей интонации и мимике (часто встречается в случае скрываемого эмоционального отвержения ребенка).

Для противоречивого стиля воспитания также характерна постоянная, не зависящая от содержания ситуаций смена воспитательных тактик или наличие разных воспитательных тактик у разных членов семьи.

Общим результатом перечисленных воспитательных тактик становится формирование напряженной и неустойчивой внутренней позиции ребенка, что приводит к перенапряжению нервных процессов и невротическому срыву под влиянием даже незначительных психотравм.

Неустранимым недостатком как отечественной, так и психодинамической концепций невроза является то, что отклонения в процессе личностного развития с равной долей вероятности приводят не только к неврозам или психопатиям, а могут служить и одним из факторов развития аддиктивных, психосоматических, когнитивных, (суб-) психотических и многих других психических расстройств. При этом многие симптомы невротического расстройства в той или иной степени включаются и в другие самостоятельные болезни (например, неврозоподобная шизофрения).

Трудности в четком разделении специфической симптоматики перечисленных нарушений, условность выделения невротических расстройств, множественность причинных факторов для одного и того же нарушения, неоднозначное использование понятия невроза разными психологами и психиатрами, невозможность выделить специфическую невротическую характеристику, отделяющую невроз от других психических нарушений, в конечном итоге привело к отказу от использования этого термина в современной клинико-психологической практике.

В современной клинической психологии вместо термина «невроз» принято говорить о связанных со стрессом расстройствах, которые по традиции называют «невротическими». Употребление термина «невротические расстройства»вместо термина «невроз» освобождает нас от необходимости подгонять симптомы нарушений под какие-то иные строго определенные причинные факторы, кроме стресса (психической травмы). Невротические расстройства скорее выступают не «пограничными» по отношению к психозам, а являются отражением некоторых общих закономерностей изменения психической деятельности личности под влиянием стрессовых факторов.

К невротическим расстройствам сегодня относят:

Фобические расстройства;

Тревожные расстройства;

Навязчивости (обсессивно-компульсивное расстройство);

Острую реакцию на стресс;

Посттравматическое стрессовое расстройство;

Расстройства приспособительных реакций (адаптации);

Диссоциативные (конверсионные) расстройства;

Соматоформные расстройства;

Неврастению;

Синдром деперсонализации.

Несомненно, что понятие невроза окончательно не выйдет из употребления, поскольку с ним связан обширный объем психологической и медицинской литературы, кроме того, оно широко используется в обыденной речи.

Следует отличать понятие пограничных психических расстройств в отечественной клинической психологии от созвучного термина «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (пограничное расстройство личности)», который принят в международной классификации психических расстройств и нарушений поведения. Под пограничным расстройством личности понимается тотальная неспособность человека к установлению стабильных межличностных отношений, устойчивого образа «Я», поддержанию устойчивого позитивного эмоционального баланса. Оно получило такое название, поскольку по своим проявлениям занимает промежуточное место между невротическими и психотическими изменениями в личности. При пограничном личностном расстройстве отмечаются нарушения самостоятельности, аффективного контроля, а также развиваются чрезвычайно сильные отношения привязанности. Более подробно это нарушение описывается в разделе 6 «Расстройства личности».

Контрольные вопросы

1. Какие расстройства включаются в понятие «пограничных»?

2. Какова нейрофизиологическая схема возникновения «пограничных» расстройств?

3. Какие виды неврозов вы знаете?

4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?

5. Как стиль семейного воспитания может повлиять на возникновение и развитие «пограничных» психических расстройств?

Литература для дополнительного чтения

2. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. - СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

3. Каменецкий Д. А. Неврозология и психотерапия. - М.: Гелиос, 2001.

4. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Питер, 2002.

5. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994.

Цитируемая литература

1. Александровский Ю. Ф. Пограничные психические расстройства. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

2. Гиляровский В. А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973.

3. Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. - СПб.: Союз, Лениздат, 2000.

4. Кербиков О. В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1972.

5. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Питер, 2002.

6. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994.

7. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1999.

8. Смулевич А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий // Психиатрия и психофармакология. Медиа медика. Том 2. № 4. 2000.

9. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987.

Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами - сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако их работы были мало известны за пределами Советской России.